刘子桃医生的科普号

踝关节扭伤，也就是我们常说的崴脚，在日常生活中非常常见，有些人休息几天就没事了，但也有部分的人总是会有一些不舒服的症状，例如久行或运动后肿胀、疼痛或者反复扭伤等，虽然症状反反复复，但是觉得不严重也没有引起重视，但是真实的情况是不是这样呢？我们看一下这三个患者的X光：我们知道，随着年龄的增大，关节磨损也会越严重，出现关节炎的概率也就越高，但是上面的三个患者，反而年龄越大的关节越好，另外两个相对年轻的患者踝关节却出现增生、间隙狭窄等表现。其实，这主要是因为他们有慢性踝关节不稳的问题。慢性踝关节不稳是指踝关节周围韧带损伤，导致踝关节活动轨迹改变，踝关节不稳定，从而导致踝关节周围软骨的摩擦、软组织的炎症，出现疼痛、肿胀、反复崴脚等症状的疾病。是踝关节扭伤后最容易出现的并发症。打个比方，踝关节每天都需要活动，就好像汽车的轮子一样，如果轮子的轴承稳定，那么轮子就可以平稳地转动，磨损也就很少。但是，如果轮子不稳定，除了转动以外还有晃动，磨损自然也就加快。所以，慢性踝关节不稳，虽然短期内对日常生活影响不大，但是它的危害却尤如温水煮青蛙，往往在三五年甚至十年之后才越来越严重，但是这时候再来治疗就太晚了，所以，我们需要早期发现和处理慢性踝关节不稳。 首先，在踝关节扭伤的早期，应该按照RICE的原则进行处理，疼痛及肿胀严重者，建议至医院就诊，必要时完善X光检查排除有无骨折，韧带严重损伤的患者需要石膏或者支具固定制动。如果踝关节扭伤已经4周或者已经出现多次的踝关节扭伤，建议至足踝外科专科就诊。可完善踝关节彩超或者踝关节MRI检查进一步明确韧带情况。同时专科医生根据体格检查，亦可以很容易判断出踝关节是否稳定。慢性踝关节不稳应该怎样治疗，总体来说，慢性踝关节不稳可分为功能性不稳和机械性不稳。功能性不稳往往韧带是好的，医生通过查体可以判断踝关节是否稳定，此类不稳定可以通过功能锻炼、物理治疗等来改善症状。但是，如果有明确的韧带撕裂或者吸收，单纯保守治疗难以获得满意效果，这个时候就需要手术来修复断裂的韧带。既往这类手术需要切开较大的伤口，创伤大，恢复慢，随着技术的进步，目前可以在关节镜微创下进行韧带修复与增强手术，创伤小，术后第二天佩戴支具可下床活动，术后两周即可行走。术口更美观，可以更快恢复正常生活及工作。传统开放手术示意图及切口外观关节镜微创手术示意图图及切口外观。

1.手术是微创做的吗？ 基本95%的髋关节撞击症及盂唇损伤的患者都可以在关节镜下完成手术，仅需要2-3个约1CM的皮肤切口即可完成手术，创伤非常小，恢复也快。小部分髋关节严重增生、关节间隙狭窄，或者合并其它关节内损伤的患者，在髋关节镜下处理不够彻底，从而需要开放手术。2.手术效果怎么样？ 髋关节撞击症以及盂唇损伤相对来说是一个比较新的病，得益于现代医学的进步，目前对此病的发病机制、诊断、治疗都已经比较清楚，节镜下清理解除撞击、同时修复盂唇损伤是目前成熟且有效的治疗方法。只要诊断明确，手术指征合适，手术效果都是非常好的。但是，如果病史较长，盂唇损伤无法修复、合并髋关节软骨损伤、髋臼发育不良等情况，手术效果会打折扣，有些患者可能需要行关节置换才能解决问题。因此，当诊断明确且症状明显时，建议尽快手术。3.手术后恢复需要多长时间？ 康复时间视病情而定，简单来讲分三种情况，第一，单纯的髋关节撞击，盂唇没有损伤，那么术后疼痛缓解后即可下床负重行走，部分患者1-2周基本可正常活动了。第二，撞击同时合并严重的盂唇损伤无法修复而做了清理，因为不存在盂唇愈合的情况，亦可以早期下床负重活动。第三，如果撞击同时合并盂唇损伤做了盂唇修复，那么术后1月内应该避免负重（需要扶拐）行走，髋关节屈曲不要超过90度，1月后再逐渐增加活动范围及开始负重行走。总之，医生会根据术中具体情况来决定术后的恢复方案，将在术后与患者说明。4.需要住院多久，手术费用大概多少？ 通常住院5天左右，手术费用视情况决定，单纯撞击不修复盂唇，总费用在3万左右，如果行盂唇修复，需要使用2-4个带线锚钉，金属锚钉每个约4000元，总费用约3.8-4.6万，而可吸收锚钉每个约8000元，则总费用在4.6-6.2万。手术使用的药物及材料基本都在医保报销的范围，可按医保政策报销。5.髋关节镜手术可解决我其它问题吗？ 关节镜技术是近半世纪以来骨科最大的进步，越来越多的关节疾病可以在微创下得到诊断与治疗，虽然目前CT、MRI等检查手段越来越先进，但仍存在一定的误诊和漏诊概率，而关节镜可以直观观察到关节内部的情况，是诊断关节病变的重要手段，为进一步治疗提供依据。因此，对于不明原因的髋关节疼痛、积液、肿胀等，髋关节镜有非常高的诊断价值。另外，对于髋关节弹响、游离体、滑膜病变、骨折等，都可以通过髋关节镜手术来处理。

很多外地的朋友拿着mri 过来问我是不是髋关节盂唇损伤，但是我根本看不出来，不是我的水平问题，而是做mri 的时候没有按照盂唇的方向来扫描。所以如果不是在我们医院做，你可以保存下面的mri检查指引，让当地的医生按照这个层面检查就可以了。

在介绍这个病之前，先来看一个NBA明星，有着“地表最强175”称号的“刺客”小托马斯。16-17赛季，小托马斯在凯尔特人打出了巅峰的赛季，因此，在和绿军商谈续约的时候，已经谈到了1.5亿的顶薪，然而，理想很丰满，现实却很骨感。这场谈判最终以失败告终，而主要的原因，很可能是新东家担心小托马斯的“臀伤”，要知道，伤病有可能会导致球员整个赛季的失败，其中的损失不可估计。那么，这个“臀伤”到底是个什么病呢？和我们普通人有没有关系？根据报道，医生给小托马斯最终的诊断是髋臼盂唇损伤。这类损伤不仅在高水平的运动员上发生，同时也是年轻人髋关节疼痛的最常见原因。下面我们来看看这个病到底是什么回事。1、髋关节的解剖及运动特点如图所示，髋关节为球窝关节，厚实的关节囊将其包裹，周围有丰厚的肌肉，具有天然的稳定性。股骨头在髋臼窝内具有多方向的活动，在日常生活中，又以前屈、内外旋活动最大，因此，在前方损伤更常见。2、盂辰的特点及功能盂唇是位于髋臼边缘的一圈结构，与髋臼的骨性边缘以及软骨面紧密连接在一起，除了加深关节窝，还可以密封关节，保持关节内的负压，让关节液的分布更加均匀。打个比方，盂唇就好像高压锅盖子上的那一圈橡皮密封环，是维持高压锅正常工作的重要结构。随着橡胶的老化、窝盖开合导致磨损，高压锅就会漏气而无法使用。盂唇也一样会随着反复运动出现磨损，或者外伤冲击导致撕裂，从而导致关节疼痛、活动受限等症状。髋关节盂唇损伤已经成为年轻人髋关节疼痛的重要原因。3、股骨髋臼撞击到底是怎么回事？在提到髋关节盂唇损伤的时候，总少不了提到股骨髋臼撞击症，因为它是导致盂唇损伤的重要原因。导致撞击最常见的原因是发育异常，根据文献对正常人群的影像学研究，虽然50%左右的人都有发育的异常，但是大部分的普通人群都没有症状。然而，如果是一些热爱运动尤其是篮球、足球、舞蹈等运动，长期反复的髋关节撞击导致盂唇损伤，则会出现疼痛症状。前面说过，日常生活中髋关节以前屈活动最常见，活动范围也最大，所以前方撞击也最常见。4、如何正确诊断盂唇损伤及撞击症？自我诊断：一、髋关节周围疼痛：包括臀部、腹股沟以及大转子区域。疼痛可表现为钝痛，深部痛等，以活动后或者久坐,尤其坐矮凳或深沙发后明显，休息可缓解。二、症状发复发作或者持续3月以上。三、撞击试验阳性：如图所示，平卧，屈髋关节内收内旋可诱发疼痛，如果这个过程出现髋关节的疼痛，那么就有可能是撞击症和盂唇损伤。如果你符合以上的疾病特征，那么建议你尽快到专科医生进一步就诊，并进行相应的影像学检查，典型的撞击症可在X光平片下诊断，如下图所示，可见股骨头颈结合部或髋臼的增生。而盂唇损伤则需要通过MRI检查来诊断。但需要注意，诊断盂唇损伤的MRI需要单髋关节扫描，并需要行特殊的切面方可诊断，普通的双髋关节MRI难以诊断。因此，建议至我院进行专业的MRI检查。5、盂唇损伤及撞击症如何治疗？效果怎么样？对于病情较轻，偶尔发作，对日常工作生活影响不大的年轻人，或者活动量少、身体条件较差的中老年人，可采取保守治疗。包括改变生活方式，避免进行髋关节过度屈曲及内收内旋的运动，口服消炎止痛药、物理治疗等处理。对于活动量大，对运动要求较高且症状明显，如疼痛明显、不能久行、关节交锁等症状突出，影响日常工作生活的，则建议手术治疗。既往采用切开手术清理增生以及修复盂唇，创伤大，恢复慢，经过发展，目前已经完全可以在关节镜下微创进行撞击的清理以及盂唇的修复手术，疗效确切、创伤小、手术恢复快。（备注：部分图片来源于网络，如有侵权，请告知删除）

一、交叉韧带和半月板到底是什么，有什么用?膝关节是人体最大最复杂的关节，之所以复杂，是因为它除了一般关节必须的关节面、关节囊、关节腔外，在关节腔里面还有两块半月板（内外侧半月板）和两条韧带（前后交叉韧带，又叫前后十字韧带）。如下图所示：为什么要有这两个东西呢？这与膝关节本身的结构有关。下肢关节需要兼具负重以及运动的功能，看一下同作为下肢关节的髋关节、膝关节及踝关节的骨性剖面，我们可以发现，髋关节以及踝关节都有着天然的骨性稳定，唯独膝关节，就像一个车轮在一个平地上一样，是不稳定的，所以，它需要半月板以及关节内的交叉韧带来维持它的稳定。为了防止电线杆倾倒，通常会在两边拉两根位线来维持稳定，前后交叉韧带的作用就像是电线杆的两根拉线，其中前交叉韧带可防止胫骨前移，后交叉韧带可防止胫骨后移。从而维持关节的稳定，如图所示：为了防止汽车滑动，我们通常会在车轮下放上一块砖头，半月板也有相类似的作用。有了半月板的阻挡，可以防止股骨髁的相对前后移动，然而，半月板更重要的作用是匹配关节，减少关节磨损，我们知道，同样的压力下，接触面积越大，则压强越小，磨损也就越慢。因此，有了半月板的保护，股骨与胫骨间的接触面积增大，可以大大保护关节软骨，避免磨损。二、交叉韧带及半月板是怎样损伤的？作为关节内的重要稳定结构，当我们膝关节的活动超过正常范围时，即可对交叉韧带及半月板造成损伤。其中以前交叉韧带损伤多见，后交叉韧带相对粗大，损伤相对少见，一般发生在摔倒时膝关节跪地或者多发伤中。前交叉韧带损伤在篮球、足球、羽毛球等项目尤其多见。除了膝关节与他人碰撞致伤外，78%的前交叉韧带损伤为非接触性，常发生于落地、急停及暴力扭转等动作。在国内，普通人群ACL损伤的发生率没有确切统计，专业女性运动员ACL 损伤的发生率为0.71% , 男性为0.29% , 女性为男性的2.37倍。前交叉韧带损伤合并半月板撕裂的发生率在60%左右，随着前交叉韧带损伤后病程的延长，半月板损伤比率和严重程度相应增加，一些半月板在刚刚损伤时可以缝合，但是随着撕裂瓣反复磨损、变性或撕裂瓣本身再撕裂，会导致半月板部分切除或者切除的比例上升。三、交叉韧带及半月板损伤后的症状早期症状：①膝关节疼痛，位于关节内部，患者可因膝关节剧烈疼痛而不敢活动，部分患者疼痛轻微可行走甚至可继续小量运动。②膝关节肿胀，一般发生于膝关节扭伤的数分钟至3小时内。③膝关节伸直受限，前交叉韧带断裂后韧带残端翻转至髁间窝前方产生炎症刺激。部分患者因半月板损伤可致伸直或屈曲受限。合并内侧副韧带损伤有时也表现为伸直受限。晚期症状：前交叉韧带损伤超过6周属陈旧性，随着急性期症状的缓解，疼痛及肿胀减轻，部分患者在一般活动时可无症状，但剧烈活动或者久行后出现关节肿胀及疼痛不适，其中最主要的症状表现为关节不稳，有下列3种程度：①严重不稳：前交叉韧带合并膝关节肌肉代偿差导致，表现为日常生活中行走或慢跑时即可感觉到膝关节有错动感，这种错动感一般表现为膝关节的股骨和胫骨的左右错动。②中度不稳：前交叉韧带断裂合并肌肉适度代偿，表现为不敢加速快跑，快跑时不敢急停、急转。③轻度不稳：交交叉韧带断裂合并肌肉较好代偿，表现为可从事一般的运动，患者可以跑动，带球，但是比赛中的一些动作如跳起单足落地、以患侧下肢支撑用健侧足射门等动作不能完成，或者完成时需要一个反应时间（前交叉韧带与膝关节周围肌肉的反射通路中断，需要经过大脑建立新的反射）。不论患者表现为哪种不稳，膝关节在运动或生活中易反复扭伤也是前交叉韧带断裂的标志性临床表现。四、如何诊断交叉韧带及半月板损伤前交叉韧带断裂的诊断不难，有经验的运动创伤专科医生仅靠查体即可诊断绝大部分此类损伤。而半月板损伤体格检查的阳性率及准确性则没有前交叉韧带那么高，如果医生考虑前交叉韧带断裂或者半月板损伤，一般会建议患者行MRI检查，下图为前交叉韧带断裂及半月板损伤的MRI表现。必须说明的是，不同级别的MRI的成像效果不同，不同拍摄者的成像水平有差异，不同水平的放射科医生阅片结果不一，所以建议患者到门诊就诊或者在网上咨询时直接提供MRI图片而不是报告。五、交叉韧带及半月板损伤后怎么办？后交叉韧带粗大，损伤后自我愈合的能力较强，大部分可以保守治疗，而前交叉韧带断裂一般需要手术治疗，因为韧带在关节内较短，且断裂多不规则，所以，是无法行韧带缝合的，需要重新建造一根韧带回去。那么，重建的韧带从那里来呢？有三个途径：①自体肌腱：即从自己身上取一段不那么重要的肌腱出来，把它重新植入关节内，常用的是膝关节内侧的半腱肌腱和股薄肌腱，具有强度大、取腱容易、伤口美观的特点。②同种异体肌腱：即从其它人身上取出的肌腱，具有自身肌腱的优点，但是有可能传染疾病的风险，并且有排斥的可能，价格亦较昂贵。③人工韧带：人工韧带使用合成高分子材料制成，有强度大，来源广泛的特点，但是没有生物活性，长时间使用后有疲劳断裂的可能，价格亦较昂贵。目前最常用的LARS韧带，已经有超过10年的随访，结果良好，但远期结果未知。所以，目前最常用的仍然是自体半腱肌及股薄肌腱来进行前交叉韧带重建。手术可以在关节镜下微创完成，技术成熟，临床效果可靠。重建韧带需要在胫骨和股骨上钻制骨隧道，然后将肌腱移植入关节腔及两端的骨道以代替前交叉韧带，肌腱在骨道的两端用内固定装置固定。术后患者一般休息3-4周可根据医生建议重返办公室工作。康复程序顺利的患者，术后1月内可拄拐行走，3月后去支具正常行走，4-5月学习慢跑，术后半年根据肌力恢复情况可进行一般的体育运动和快跑，术后10-12月对抗性的体育运动。半月板分的血液供应较差，损伤后难以自我愈合，所以大部分的半月板损伤需要在关节镜下微创进行缝合，如图所示，使用一个关节镜摄像头通过约8mm的皮肤切口伸进关节腔内，然后使用专门设计的半月板缝合器进行缝合，如下图所示：六、交叉韧带及半月板损伤后应该什么时候手术？如上所述，当前交叉韧带损伤后，关节不稳定，容易导致关节软骨磨损以及半月板损伤增加的风险，所以，当明确为交叉韧带或者半月板损伤后，建议尽快手术，但因为急性期组织肿胀，此时手术容易出现感染、伤口愈合不良的并发症，所以应待急性期过后手术，一般在伤后1-2周为最佳的手术时机。如果实在因为某些原因不能及时手术，在急性期后应该恢复正常行走，勤练肌力，以防肌肉萎缩，但应该避免剧烈活动，特别需要注意，合并可缝合的半月板损伤或需要修复的软骨损伤（医生判断），急性期过后尽早手术，以争取半月板或软骨的修复机会，最好不要超过3个月。如果有交锁症状，争取在3周内手术，以防止术后关节功能锻炼困难。如合并有需要缝合的内、外侧副韧带损伤，最好在2周内手术，过了急性期，上述韧带基本无法缝合，额外重建的效果不如缝合，且创伤、花费都要更大。另外，部分患者因膝关节不稳症状不典型，步行、上下楼甚至一般的慢跑都可能没有症状，加之膝关节无明显疼痛而认为自己没有必要治疗。其实这是不对的。我们在临床发现，伤后超过1年行韧带重建手术，发现髁间窝已经增生狭窄、骨赘形成，髌股关节软骨损伤严重，半月板损伤后自行磨损成形增加了术后康复难度及半月板切除的风险。此时重建的手术效果远不如及时重建，而且极有可能丧失半月板缝合及软骨修复的机会。七、有关手术的相关问题1、术前准备前交叉韧带或者半月板急性损伤，如果肿胀，应该用厚棉垫对受伤的膝关节及近端、远端10cm左右区域进行加压包扎；部分明显肿胀患者，应由医生决定是否穿刺抽出部分积血后再加压包扎。休息3-4天后，应积极进行抬腿等功能练习，应该尽量在手术前将膝关节的伸直和屈膝功能练习到正常，否则，术后的膝关节活动度练习会相对困难。在确诊前交叉韧带断裂后等待手术期间，除了功能练习和肌力练习外，需要保护好膝关节，避免长时间的行走及体育运动，以免因膝关节不稳而产生继发损伤。另外注意避免患上感冒、腹泻等感染性疾患，保护好膝关节皮肤，防止蚊虫叮咬及抓挠破损。2、手术费用目前，单纯行交叉韧带重建手术住院费用一般在25,000-30,000元人民币左右，如果合并半月板缝合手术，因自费材料的原因，费用会有所增加（现在半月板缝合针较为昂贵，一个为4500元左右，根据半月板损伤的程度决定需要使用个数），医保病人根据不同的类型可报销30%－60%。3、手术的风险我们经常跟患者交代的就是术后感染风险。国外文献报道其发生率为0.14～1.70%，我科的比率为0.8％。在此建议患者一定要注意术前术后卫生，戒烟戒酒，避免感冒及胃肠道感染，避免蚊虫叮咬。平时体质较差的患者或者有慢性感染疾患的患者一定要在术前跟医生沟通，及时获得有效的建议和对应措施，关节强直和粘连通常是由于术后康复不及时、不正确造成的，所以术后应该积极按照康复计划进行功能锻炼。术后一个月屈膝不足90°一定要取得医生的帮助。再断裂的情况亦有发生，但一般发生在过早进行剧烈活动或者再次外伤的病人身上。4、术后康复的注意事项韧带重建术后患者都会收到一份《ACL重建术后康复方案》，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。事实上，即便有这个康复计划，患者朋友还是会遇到很多问题和困扰。所以，如果对康复计划有任何疑问，请与主管医生联系。及时复诊。

踝关节扭伤是最常见的一类损伤，有文献显示，人的一生中大概会有10－100次的踝关节扭伤，是骨科门诊急诊中最常见的损伤。一般来讲，踝关节扭伤经过适当的休息、冰敷、药物等处理一般都能得到良好的恢复，但是，有部分的人在踝关节扭伤后，仍存在有反复的疼痛、肿胀以及其它不适。而且在活动后加重，休息缓解。在去就诊后，如果拍X光明确没有骨折，往往会说是扭伤的后遗症，没有什么办法可以根治了。但是，事实真的是这样的吗？事出必有因，随着现代医学的发展，检查手段的更新，人们对疾病的认识也越来越深刻，既往认为是后遗症的问题也得到了明确的解答，并有更加好的治疗方案。踝关节扭伤亦不例外，下面将介绍踝关节扭伤后残留症状的原因分析及处理。1.外侧不稳定我之前的文章曾讲到过这个问题，因为踝关节解剖及功能的原因，大部分的踝关节扭伤均损伤外侧韧带，如果在初次扭伤的时间没有得到有效的治疗或者是严重的韧带损伤，造成韧带拉长或者完全断裂，失去约束关节、维持关节稳定的作用就会出现踝关节外侧不稳定。表现为踝关节活动后疼痛、容易反复出现扭伤的情况。当我们做踝关节应力检查的时候，可发现距骨倾斜（外侧间隙增大）或者距骨前移（后方间隙增大）的情况 。如下图所示：这个时候如果我们做一个MRI检查，则可以发现韧带的损伤。如下图所示：对于这种类型的损伤，保守治疗可以通过锻炼周围的肌肉组织，通过增加动态的稳定性来维持关节稳定，如果效果不佳，则可以通过手术修复损伤的韧带来达到稳定关节的目的。常见的手术方法有两种，一种为韧带修复，并将伸肌支持带加强缝合，如下图所示：但是，如果韧带损伤严重，韧带吸收或者消失的情况下，则需要行肌腱重建了，如下图所示：无论是韧带修复或者韧带重建，只要适应症选择合适，90%以上均可取得满意的疗效。2.距骨骨软骨损伤踝关节在扭伤的过程中，会存在足的内翻以及距骨的旋转动作，除了拉伤韧带外，骨与骨之间的撞击以及韧带对骨的牵拉亦可能导致骨折、距骨软骨损伤等。其中骨折通过X光可明确诊断，一般早期即可得到有效处理。由于软骨在X光上不显影，所以，距骨软骨损伤往往在早期漏诊，成为后期关节疼痛的原因。症状表现为活动后疼痛，行走时感觉有弹响感，严重者觉踝关节突然交锁，不能活动。下图是早期距骨软骨损伤的示意图及关节镜下表现。距骨软骨损伤早期在X光上表现隐匿，有50%左右会漏诊，当损伤逐渐加重，影响至软骨下骨时，可以在X光下表现出来,Ct可以明确诊断损伤的大小，而MRI检查第三，可以早期作出诊断。距骨软骨损伤可以在关节镜下进行手术治疗，且越早治疗越好，在软骨损伤范围在50px以内的通过关节镜下行微骨折治疗可得到有效的症状缓解，当损伤范围增大时，则需要切开手术，行软骨移植了。下图是关节镜下看到的软骨损伤以及微骨折治疗后的情况，手术仅需要2个长约8mm的切口，非常美观。3.踝关节撞击缝合症踝关节撞击缝合症是一个较为广泛的概念，涉及不同的部位及病理因素。踝关节扭伤是导致踝关节前外侧撞击的原因之一。这是由于踝关节扭伤时造成距腓前韧带或者下胫腓前联合韧带的损伤，导致局部疤痕增生，在踝关节活动的时候卡压在关节间隙处形成疼痛，其疼痛位置一般相对固定在踝关节前外侧，且与活动相关，局部存在压痛等情况。如下图所示：扭伤导致的踝关节撞击以软组织多见，所以，如果怀疑，应该行MRI检查以进一步明确诊断。当明确为踝关节撞击后，其治疗亦相对简单，在踝关节镜下清理形成撞击的病理产物即可，手术创伤小，时间快，微创，美观。图示为踝关节手术过程。以上三个为踝关节扭伤后期症状反复的常见原因，当然，踝关节扭伤后不适的原因仍有很多，如本身的平足症、跟腱炎、足底筋膜炎等。MRI的出现让我们对疾病的诊断更加细致，踝关节镜技术的发展可以让足踝部手术更加美观以及微创。如果您有足踝部相关疾病，欢迎前来就诊咨询。出诊时间：周四上午，大学城门诊四楼骨科门诊。

石膏外固定后，看似患肢被厚厚的“保护”起来，但是如果护理过程中粗枝大叶，那么治疗效果很可能会大打折扣。那么，石膏外固定后的护理要注意些什么呢? 1、抬高患肢以利静脉及淋巴回流，减轻肢体肿胀。包上石膏后，可将远端悬挂;下肢石膏可用软枕垫高。未被石膏固定的关节应该多活动，可促进血液循环、防止肌肉萎缩。 2、注意患肢血液循环及有无疼痛。经常指、趾间肤的颜色和温度，并与健侧比较。如发现指、趾发绀、苍白、温度降低或不能主动活动，皮肤感觉减退，应立即将绷带松开，或者至医院就诊。 3、注意局部压迫症状，因为石膏固定后肢体仍有可能肿胀，或者活动后石膏松动，如感觉肢体在石膏内出现压迫疼痛，可解开绷带并就诊。 4、寒冷季节应注意包石膏绷带肢体的保暖，以防冻伤。 5、骨折病人需卧木板床，并需用软垫垫好石膏。注意保护石膏绷带的整洁，勿使沾污。翻身或改变体位时，应保护石膏，避免折裂。 6、天气火热时，如有出汗，应该增加更换频率，如无特殊，可每周调整1次。 7、肢体肿胀消退之后，即石膏固定过松，失去固定作用时，应及时更换石膏。 8、石膏固定期间患肢不能负重。 9、如有问题，可咨询医生或者至医院就诊。

腕舟骨是承接腕及前臂的枢纽，在维持腕关节的功能中极其重要，其80％被软骨覆盖，仅有微小的部分有韧带及血管附着，所以，其损伤后容易出现不愈合以及缺血坏死的情况。常规保守治疗文献报道其不愈合的概率可达10％。而且，75％的舟骨骨折为25岁左右的年轻人，骨折不愈合后将严重影响工作及生活。所以，著名的骨科医生Ｂarton把其称为“令人尴尬但又非常重要的小骨头”。当舟骨骨折发生后，为了使骨折愈合，应该减少对舟骨血运的影响，同时需要对骨折端进行固定、加压。既往保守治疗往往采用石膏固定，可以不破坏舟骨血运，但固定不够牢固，骨折端存在活动，容易出现不愈合的概率。且固定时间需要8－12周，对生活及工作亦造成较大的困扰。所以，目前来讲，经皮穿刺微创空心钉固定是最佳的选择。通过不到25px的手术切口，在基本不破坏舟骨血运的情况下置入空心加压螺钉，可最大程度提高骨折的愈合，目前我科尚未有手术后不愈合的病例。且手术仅需要住院３天左右，术后不需要打石膏，不影响手部的日常活动。22岁男性，学生，外伤摔倒，Ｘ光明确为舟骨骨折，患者要求保守治疗，予石膏固定，因为右利手，石膏固定后右手不能使用，难以正常洗衣、吃饭以及写字，故申请病假在家，１.5月后复查Ｘ光骨折仍没有愈合的表现，遂接受手术，术后返学校正常生活学习。１年后拆除内固定。 另外一个病例，28岁男性，外伤，当时未特殊处理，以为扭伤，自行药物外用，3月后仍疼痛明显，遂行Ｘ光检查发现舟骨骨折，近端密度增加，考虑缺血坏死。已经错失了微创治疗的机会，需要切开，植骨后固定，手术创伤大，时间长，且亦有较高的不愈合概率，目前仍在观察中。手术过程血腥，以示意图解释如下：所以，舟骨骨折，从经济角度来讲，手术治疗，相对费用较高（总费用约8000元，视不同医保可报销约40%－60%），但疗效确切，初次骨折早期治疗基本100%可以愈合，同时不影响日常生活及工作，对于年轻人来讲，是值得的。如行保守治疗，则需要制动，可能影响工作，不能上班，且有一定的骨折不愈合比例，后期仍需要手术治疗，且效果相对没有早期治疗好，从这个角度来讲，其实保守治疗损失更高。

踝关节反复扭伤，怎么办？小明是在大学城就读的大二学生，是学校足球队的主力，在去年的一次比赛中扭伤了左踝，当时去医院行了X光检骨头没有问题，休息了两周肿胀和疼痛基本消失了就又开始踢球了，但每次踢完球都出现左踝疼痛肿胀，而且在剧烈活动时感觉踝关节错动感，可是踢完球休息几天又好了，小明没在意，仍然继续踢球，此后又反复扭伤了几次，现在小明长时间走路都会出现踝关节疼痛和肿胀，甚至走一些稍为崎岖的路都会扭伤，已经不能再进行激烈的足球运动了，这让小明很苦恼，到底是什么原因呢？有没有好的治疗方法。其实，小明的这种症状是由于踝关节外侧韧带不稳定导致的，踝关节是身体与地面的应力传输枢纽，既需要承受应力，又需要具备灵活性以满足人体的活动，所以是人体所有关节里面最容易扭伤的关节，踝关节扭伤以外侧多见，这是由踝关节的结构及功能决定的，从骨性结构来讲，外踝位置较低，对距骨的阻挡较内侧强，所以，踝关节向内翻的活动度较大且频繁，且外侧的韧带较内侧薄弱，所以外侧的韧带更加容易损伤。外侧韧带分3束（红箭头），且受力有先后，所以容易扭伤。踝关节扭伤后，局部疼痛，肿胀，皮肤瘀斑等表现，并导致活动障碍。韧带扭伤后通过疤痕来修复，如果我们在踝关节扭伤后没有得到有效的制动，或者忍痛坚持运动，造成韧带的松驰或者不愈合，使韧带失去了对关节的约束，从而容易反复的扭伤，这就是踝关节外侧韧带不稳定的原因。 踝关节外侧不稳定的症状主要表现在活动上，休息时可有轻微肿胀或者疼痛不适，部分患者完全没有症状，但久行或者剧烈运动后，就会出现踝关节肿胀、疼痛不适，有些患者反复多次扭伤，恐慎走不平的路等等，影响日常生活工作。 外侧不稳定主要影响关节的稳定性，关节稳定除了关节囊、韧带外，还可以通过周围的肌肉来约束，所以，保守治疗主要为对症消肿、止痛处理，同时积极进行肌肉力量的锻炼，当坚持功能康复锻炼3月后仍无改善，那么就需要手术治疗了。手术主要是重建外侧稳定结构，在修复损伤的韧带基础上，还可以通过将伸肌支持带缝合来增强稳定性。因为手术创伤较小，仅需要住院3－4天就可以出院了，手术后可以扶拐行走，但4周内患肢暂时不能用力负重，同时在术后4周需要石膏固定，期间你需要每2-3天到门诊或者急诊换药1次，4周后门诊复诊拆除石膏就可以进行循序渐进的运动了。踝关节外侧不稳定经过手术修复后会有比较好的效果，根据文献报道，即使是对踝关节要求非常高的专业芭蕾舞演员，在进行手术治疗后，至少有90%的人可能继续进行原有的运动。踝关节外侧韧带修补术口情况 同时，为了避免出现韧带不稳定的情况，在初次扭伤时就应该积极有效的处理。下面介绍AAOS（美国骨科医师协会）及美国运动医学协会等推荐的踝关节急性扭伤的RICE原则。 Rest：休息，无论轻重，均建议立即停止运动，不要强忍疼痛坚持活动，以免造成韧带的进一步损伤。Icing：冰敷，对肿胀部分进行降温，可以收缩血管，减少炎症因子的渗出，从而减轻肿胀。而且在低温情况下，痛觉敏感性下降，从而在一定程度上缓解疼痛。冰敷最好使用冰水混合物，可以使用颜料袋装好后外面再裹一层薄毛巾再敷在肿处，尽量大范围的紧贴皮肤以增强冰敷的效果，每次15分钟左右，每天可以4－6次，持续24－48小时即可。如下图所示。Compression：加压包扎，踝关节扭伤后很快就会出血肿胀，早期使用弹力绷带包扎，可以对损伤部位加压，减少出血从而达到减轻症状。加压包扎时要求绷带一定是有弹性的，应该先从足趾端开始，向近端包扎至小腿中下段。如果先由小腿开始包扎，则会将静脉里面的向驱赶至足趾端无法回流，告知血液瘀积，反而加重肿胀。如下图所示。Elevation：抬高患肢，可以增加回心血量，促进血液回流，早期可减轻肿胀，后期则可促进肿胀消退。具体操作是最好卧床，在足跟下方垫软枕或者被子，将足部抬高于心脏水平（约750px）即可，如果是坐位，则亦尽量将脚抬高晾在椅子上以改善下肢血液回流。当然，如果踝关节扭伤后有严重的肿胀疼痛，出现明显的瘀斑，建议去医院就诊行X光检查以排除骨折。本文由广东省中医院大学城医院骨科运动创伤及关节镜专业组刘子桃医生提供，出诊时间：周四上午，骨科门诊2号室。